IDENTIFICAÇÃO E GERENCIAMENTO DE RISCOS: IMPLEMENTAÇÃO DE FERRAMENTA E TÉCNICAS DE GESTÃO NAS EMPRESAS.

 Autor: André Luiz Padilha Ferreira.

MBA em Formação Avançada em Consultores na Área de Recursos Humanos. Graduado em Gestão de Segurança Privada. Técnico de Segurança do Trabalho. Bombeiro Civil. Analista de Segurança em Riscos Empresariais e Corporativos. Auditor Interno em Normas: NBR 19001. NBR 19000. NBR 14001. NBR OSHAS 18001. Instrutor do Curso de Formação de Vigilante (Autorizado pelo departamento de Polícia Federal). Assessor e Consultor e Assessor Técnico em Gestão de Segurança do Trabalho e Gestão de Segurança Privada. Filiado ao Conselho Regional de Administração PA/AP.

1) RESUMO.

A cada passo que a “Humanidade” consegue dar em direção ao futuro e a superação de novos desafios que são detectados, a presença das ameaças e dos riscos, e de suas consequências e impactos positivos e negativos na atividade fim de cada empresa, e estes fatores são necessários nos processos de evolução do gerenciamento contínuo das ameaças e dos riscos em nossa vida pessoal e profissional em todos os aspectos, bem como de toda a sociedade. E também fazem parte do processo de desenvolvimento de novas formas de planejamento, e estão interligados diretamente aos novos processos da cadeia produtiva e na tomadas de decisão no âmbito das empresas em seu cotidiano.

Palavras-chave: Análise Preliminar de Riscos, Análise de Riscos, Análise de Riscos Qualitativa e Quantitativa.

2) ABSTRACT.

At every step Humanity is able to give in to the future and overcome new challenges that are detected, the presence of threats and risks, and their consequences and positive and negative impacts on the end activity of each company, and these Factors are necessary in the evolution processes of the continuous management of threats and risks in our personal and professional life in all aspects, as well as of the whole society. And they are also part of the process of developing new forms of planning, and are linked directly to the new processes of the productive chain and in the decision-making within the scope of the companies in their daily life.

Keywords: Preliminary Risk Analysis, Risk Analysis, Qualitative and Quantitative Risk Analysis.

3) INTRODUÇÃO.

A humanidade historicamente vem sobrepujando todas as ameaças que encontrou ao longo de sua história, guerras, epidemias biológicas (gripe espanhola, ebola e etc...), e também aprendendo com as catástrofes naturais e aprendendo a reconstruir instalações e criando novos métodos de detecção após estes eventos. Criamos e desenvolvemos as máquinas e as tecnologias que hoje são à base de nossa cadeia produtiva. No inicio de tudo forma empírica, na atualidade aplicamos as técnicas adequadas e continuamos a aprender com nossos próprios erros, e valorizando cada vez mais nos aprimorando com nossos acertos. A sobrevivência é o pilar de nosso desenvolvimento, os riscos e as suas consequências nocivas estão de fato está vinculado ao ser humano em suas várias fases (nascimento, desenvolvimento e morte).

Esse processo natural de aprender a identificar as possíveis ameaças e os riscos faz parte do processo de aprendizagem do ser humano (processo de cognição), através deste processo desenvolvemos técnicas de gerir as ameaças e criar mecanismos de autoproteção.

E tudo que aprendemos com nossos pais, em parte se aplicar em nossa vida pessoal e profissional, gerir os ativos tangíveis e intangíveis de empresa requer parte deste conhecimento adquirido, e é esse tipo de aptidão aliado a técnica de saber gerenciar os riscos empresariais que as grandes, médias e pequenas empresas estão em busca em um profissional. Alguém que de fato saiba identificar, mensurar (quantificar de forma qualitativa e quantitativa), e principalmente usar as técnicas para propor os mecanismos mais adequados de detecção e controle para atenuar as consequências e os impactos negativos dos riscos sobre a atividade fim do negócio, aí que se aplica a ferramenta de ANÁLISE DE RISCOS, que pode ser empregada em todas as empresas, aplicada a todos os tipos de atividades econômicas, e principalmente para todos os níveis de um processo produtivo, e para todos os níveis de planejamento de uma empresa (nível estratégico, níveis táticos e os vários tipos de níveis operacionais). Seja na esfera pública ou na esfera privada, gerenciar as ameaças para que não se transformem em riscos reais é uma questão de sobrevivência no mundo empresarial moderno. Charles Darwin, biologista e naturalista (escreveu sobre a teoria evolucionista, pesquisa realizada nas ilhas Galápagos, biologia, Evolução das Espécies, livros principais do naturalista) cita em sua tese que: a inteligência do Ser Humano é um dos principais fatores que geram aptidões (habilidades e competências) que favorecem a adaptabilidade do ser humano aos mais diversos tipos de ambientes. Em suma, a inteligência sobrepõe à força.

4) AVALIAÇÃO E ANÁLISE CRÍTICA DO CENÁRIO ATUAL EM QUE VIVEMOS.

Em um mercado globalizado e altamente tecnológico as empresas e os seus gestores obrigatoriamente devem ter uma visão holística e estar atualizados com relação às tendências que surgem a todo o instante, e saber procurar e/ou rastrear onde estão os principais riscos, as ameaças reais e também e as possíveis oportunidades, isso se chama pro-atividade, tratar de forma antecipada alguma situação indesejada e as suas possíveis repercussões nocivas, que de certo modo podem afetar a sua atividade fim.

Desta forma, as decisões estratégicas são tomadas sobre tudo com base na racionalidade, em dados reais e não tratadas ou remedidas com base na impulsividade momentânea que é gerada pelo sentimento medo. Na grande parte das crises, a ameaça principal deve ser no momento atual  gerenciada com toda cautela, porem são os efeitos, as consequências é que trazem flagelos, perdas e os danos financeiros, econômicos e materiais aos lucros de uma empresa.

Portanto, gerenciar riscos é saber que o efeito pós-crise é o mais nocivo, pois trás o efeito ondas ou dominó, que  podem ser muito mais prejudicial e devastadores que o próprio problema em si. Nos anos 70 a crise estava atrelada a bipolaridade entre as superpotências: EUA e USSA. Hoje uma crise concentrada na Grécia afetou mercados no além mar. E hoje com a globalização, processos tecnológicos interligados, mercados altamente competitivos e voraz, aliado ao fluxo da informação continua (bolsas de valores com evoluções alucinantes) potencializam ainda mais os efeitos negativos e positivos ao redor do globo terrestre nas mais variados tipos de mercados, consumidores e também influenciam na cadeia produtiva. Uma decisão equivocada pode colocar uma empresa em uma situação financeira caótica e um cenário onde as falhas são visualizadas como oportunidades vitais para alavancar vantagem competitiva junto as concorrentes de mercado. É por isso que para tipo de riscos existe a ferramenta de análise mais adequada.

5) ANÁLISE E GERENCIAMENTO DE RISCOS.

O modo empírico de se gerenciar as ameaças está fadado a desaparecer no mundo dos negócios, a identificação, análise e gerenciamento de riscos e ameaças devem estar calcados e alinhados com a metodologia técnica qualitativa e ou quantitativa, com base nas normas da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT), que gera conhecimento e disponibiliza esse produto final que são as NORMAS BRASILEIRAS APROVADAS (NBR’S), que podem auxiliar todos os profissionais e gestores no processo de ANÁLISE e GERENCIAMENTO DE RISCOS, com base nas seguintes NBR’S:

·         ABNT ISO NBR 31000 – Gestão de Riscos;

·         ABNT ISO NBR 31004 – Guia de Implementação da ISO NBR 31000;

·         ABNT ISSO NBR 3101 - Gestão de Riscos – Técnicas para avaliação de riscos.

Portanto não precisa salientar que analisar e gerenciar riscos estratégicos, táticos e os operacionais requer um pouco mais de conhecimento técnico e visão holística apurada para não se cometer erros primários na execução desta tarefa. E todas as técnicas podem ser aplicadas a qualquer tipo de atividade e ou processo (Gestão de Segurança do Trabalho. Gestão de Pessoas. Gestão de Processos Empresariais). Gestão Estratégica. Gestão de Segurança Contra Incêndios. Gestão de Segurança Patrimonial, em fim, tudo pode ser perfeitamente aplicado, desde que o elaborador tenha o cuidado de fazer as adaptações necessárias para cada tipo de cenário e ou atividade, respeitando as peculiaridades e as exigências legais para cada ramo de atividade.

6) CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS E AS TÉCNICAS BÁSICAS DE ANÁLISE E GERENCIAMENTO DE RISCOS QUE PODEM SER EMPREGADAS.

As técnicas a serem empregadas são simples, porém requer extrema atenção do ANALISTA DE RISCOS e da área de GERENCIAMENTO DE RISCOS para cada situação em especial. E será aplicada a seguinte legenda para facilitar a compreensão do público leitor de acordo com ISO/NBR 31010/2009:

AA – Altamente Aplicável;

A – Aplicável;

NA - Não Aplicável.

Exemplos de alguns tipos de riscos e análise de riscos e suas aplicabilidades: Quadro Sinótico.

Alguns Tipos de Riscos	Técnica	Aplicabilidade
Riscos Humanos	Análise de Confiabilidade Humana (HRA)	AA – Recomendada e empregada pela área de psicologia para identificar possíveis falhas comportamentais.
Riscos Operacionais	APP – Análise Preliminar de Riscos.	AA – Aplicada com sucesso na maioria das ocasiões por ser uma técnica simples e rápida de detecção de riscos e suas consequências.
Riscos Operacionais	HAZOP – Estudos de Perigo e Operabilidade.	AA – Aplicada com maior ênfase na parte de elaboração e revisão de projetos.
Riscos Operacionais	AST – Análise de Segurança de Tarefa	AA – Recomendada para tarefas operacionais da área de Segurança do Trabalho em campo.
Riscos Mercadológicos	SWOT	AA - Mais aplicada para planejamentos  e assuntos estratégicos da empresa para se saber os Pontos Fortes e Fracos. Oportunidades e Ameaças.
Riscos Operacionais	Check-List	AA – Altamente recomendada para a área operacional e tática. NA – Não recomendada para assuntos estratégicos.

Riscos Gerenciais. Riscos táticos e Operacionais.

Análise de Riscos Ambientais

AA – Altamente recomendada para a área operacional e tática. AA – Aplicada e  recomendada para assuntos estratégicos, táticos e operacionais pois subsidia de forma clara a tomada de decisão.

7) CONSIDERAÇÕES FINAIS.

As ferramentas e técnicas a serem empregadas devem ser empregadas de acordo com o escopo de planejamento da empresa, entendimento (habilidades e competências adquiridas pelo profissional), atividade fim da empresa, e os riscos inerentes a cada função/atividade, possíveis cenários, até mesmo a aplicabilidade de cada técnica para casos concretos anteriores.

A NORMA ISO/DIS 22313:2012 (Societal Security – Business Continuity Management Systems).  Que trata sobre um tema de extrema relevância que é o PCN - Plano de Continuidade do Negócio (Continity Business Plan) com toda certeza pode diminuir os impactos dos riscos afetos a atividade fim e reduzir as possíveis perdas, danos e efeitos indesejados. Mais só poderá com êxito e ser operacionalizado se estiver apoiada em base sólida que é fornecida por uma ANÁLISE DE RISCOS consistente e realista. E feita por profissional “habilitado e qualificado” e com visão holística e pensamento proativo. A Visão de futuro sem esquecer os erros cometidos no passado, com a consciência de viver o presente com ações preventivas e não com ações reativas e/ou contingenciais.  

7.1) OUTRAS NORMAS ASSOCIADAS AO GESTÃO DE RISCOS.

ABNT tem uma coletânea de Normas Técnicas - Gestão Ambiental, da Segurança e Saúde no Trabalho e da Responsabilidade Social que podem ser empregadas na identificação e gerenciamento de riscos.

·         ABNT/NBR 16001:2012.

·         ABNT/NBR 18001:2010.

·         ABNT NBR 140012004.

·         ABNT NBR 26000:2010.

8) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APLICADAS.

AMORIM, Eduardo Lucena C. de. Apostila de Ferramentas de Análise de Risco. UNIFAL, Alagoas, 2010. Disponível em:
https://sites.google.com/site/elcaufal/disciplinas/programacao-estruturada Acessado em 02 de Julho de 2017. AS/NZS – Standards Australia/Standards New Zealand. AS/NZS 4360:2004 Risk

Management. Sydney: AS, 2004. Disponível em:
file:///C:/Users/curitiba/Downloads/Risk%20Management%20Guidelines%20Companion%20to%20AS%20NZS%204360%202004.pdf Acessado em 02 de Julho de 2017.  

ABNT ISO NBR 31000 – Gestão de Riscos.

ABNT ISO NBR 31004 – Guia de Implementação da ISO NBR 31000.

ABNT ISSO NBR 31010 - Gestão de Riscos – Técnicas para avaliação de riscos.

                  

André Luiz Padilha Ferreira

Consultor e Assessor Técnico

Segurança Empresarial (SE), Segurança e Saúde do Trabalhador (SST) e Segurança Contra Incêndio (SCI).

E-mail: anpdilha.ferreira@gmail.com

Fone(s): (91) 98139-6085 / (91) 99366-3921. 

SINDROME DE BURNOUT.

A síndrome de Burnout (do inglês to burn out, Algo como queimar por completo), também chamada de Síndrome do esgotamento Profissional, foi assim denominada pelo psicanalista nova-iorquino Freudenberger, após constatá-la em si mesmo, no início dos anos 1970.

A palavra síndrome designa um conjunto de sintomas, que podem ser físicos, psíquicos, de comportamento etc. No caso da Síndrome de Burnout, os sintomas mais expressivos são: crescimento da fadiga constante, distúrbios de sono, dores musculares, dores de cabeça e enxaquecas, problemas gastrointestinais, respiratórios, cardiovasculares. Em mulheres, as alterações no ciclo menstrual são um sintoma físico importante. Além desses, existem sintomas psicológicos como: dificuldade de concentração, lentificação ou alteração do pensamento, sentimentos negativos sobre o viver, trabalhar e ser, impaciência, irritabilidade, baixa autoestima, desconfiança, depressão, em alguns casos paranoia.

Quais podem ser as causas?

As causas da Síndrome de Burnout compreendem um quadro multidimensional de fatores individuais e ambientais, que estão ligadas a uma percepção de desvalorização profissional. Isso significa dizer que não se pode reduzir a causa a fatores individuais como a personalidade ou algum tipo de propensão genética. O ambiente de trabalho e as condições de realização deste podem também determinar o adoecimento ou não do sujeito.

Alguns autores afirmam que a configuração do caso de Burnout passaria por estágios que vão desde uma necessidade de autoafirmação profissional, passando por estágios comuns de intensificação da dedicação ao trabalho que, levada a consequências extremas, resultaria no esgotamento característico da síndrome. Entre outros estágios, podemos destacar o caminho que passa pelo descaso crescente com relação às atividades de cuidado de si, como comer e dormir, acompanhado por um recalque de conflitos, caracterizado pelo não enfrentamento de situações que incomodam e pela negação dos problemas. Além desses, o sujeito passa por um processo de reinterpretação que faz com que coisas importantes sejam descartadas como inúteis.

Nesse quadro, já se pode falar em uma espécie de despersonalização, uma vez que o sujeito age de formas tão distintas que se torna “outra pessoa”, marcada por sinais de depressão, desesperança e exaustão, ou seja, uma espécie de colapso físico e mental que pode ser considerado quadro de emergência médica ou psicológica.

A dedicação exagerada à atividade profissional é uma característica marcante de Burnout, mas não a única. O desejo de ser o melhor e sempre demonstrar alto grau de desempenho é outra fase importante da síndrome: o portador de Burnout mede a autoestima pela capacidade de realização e sucesso profissional. O que tem início com satisfação e prazer termina quando esse desempenho não é reconhecido. Nesse estágio, a necessidade de se afirmar e o desejo de realização profissional se transformam em obstinação e compulsão; o paciente nesta busca sofre, além de problemas de ordem psicológica, forte desgaste físico, gerando fadiga e exaustão. É uma patologia que atinge membros da Área da Saúde, Segurança Pública, setor bancário, Educação, Cartorários, Tecnologia da informação, Gerentes de Projetos, profissionais da saúde em geral, jornalistas, advogados, bioquímicos, professores e até mesmo voluntários.

Estágios

São doze os estágios de Burnout:

• Necessidade de se afirmar ou provar ser sempre capaz
• Dedicação intensificada - com predominância da necessidade de fazer tudo sozinho e a qualquer hora do dia (imediatismo);
• Descaso com as necessidades pessoais - comer, dormir, sair com os amigos começam a perder o sentido;
• Recalque de conflitos - o portador percebe que algo não vai bem, mas não enfrenta o problema. É quando ocorrem as manifestações físicas;
• Reinterpretação dos valores - isolamento, fuga dos conflitos. O que antes tinha valor sofre desvalorização: lazer, casa, amigos, e a única medida da autoestima é o trabalho;
• Negação de problemas - nessa fase os outros são completamente desvalorizados, tidos como incapazes ou com desempenho abaixo do seu. Os contatos sociais são repelidos, cinismo e agressão são os sinais mais evidentes;
• Recolhimento e aversão a reuniões (recusa à socialização);
• Mudanças evidentes de comportamento (dificuldade de aceitar certas brincadeiras com bom senso e bom humor);
• Despersonalização (evitar o diálogo e dar prioridade aos e-mails, mensagens, recados etc);
• Vazio interior e sensação de que tudo é complicado, difícil e desgastante;
• Depressão - marcas de indiferença, desesperança, exaustão. A vida perde o sentido;
• E, finalmente, a síndrome do esgotamento profissional propriamente dita, que corresponde ao colapso físico e mental. Esse estágio é considerado de emergência e a ajuda médica e psicológica uma urgência.

Sintomas

Os sintomas são variados: fortes dores de cabeça, tonturas, tremores, muita falta de ar, oscilações de humor, distúrbios do sono, dificuldade de concentração e problemas digestivos. Segundo Dr. Jürgen Staedt, diretor da clínica de psiquiatria e psicoterapia do complexo hospitalar Vivantes, em Berlim, parte dos pacientes que o procuram com depressão são diagnosticados com a síndrome do esgotamento profissional. O professor de Psicologia do comportamento Manfred Schedlowski, do Instituto Superior de Tecnologia de Zurique (ETH), registra o crescimento de ocorrência de "Burnout" em ambientes profissionais, apesar da dificuldade de diferenciar a síndrome de outros males, pois ela se manifesta de forma muito variada: "Uma pessoa apresenta dores estomacais crônicas, outra reage com sinais depressivos; a terceira desenvolve um transtorno de ansiedade de forma explícita", e acrescenta que já foram descritos mais de 130 sintomas do esgotamento profissional.

Burnout é geralmente desenvolvida como resultado de um período de esforço excessivo no trabalho com intervalos muito pequenos para recuperação. Pesquisadores parecem discordar sobre a natureza desta síndrome. Enquanto diversos estudiosos defendem que Burnout refere-se exclusivamente a uma síndrome relacionada à exaustão e ausência de personalização no trabalho, outros percebem-na como um caso especial da depressão clínica mais geral ou apenas uma forma de fadiga extrema (portanto omitindo o componente de despersonalização).

Trabalhadores da área de saúde são frequentemente propensos ao burnout. Os médicos parecem ter a proporção mais elevada de casos de burnout (de acordo com um estudo recente no Psychological Reports, nada menos que 40% dos médicos apresentavam altos níveis de burnout). Cordes e Doherty (1993), em seu estudo sobre esses profissionais, encontraram que aqueles que tem frequentes interações intensas ou emocionalmente carregadas com outros estão mais suscetíveis.

Os estudantes são também propensos ao burnout nos anos finais da escolarização básica (ensino médio) e no ensino superior; curiosamente, este não é um tipo de burnout relacionado com o trabalho, mas com o estudo intenso continuado com privação do lazer, de actividades lúdicas, ou de outro equivalente de fruição hedónica. Talvez isto seja melhor compreendido como uma forma de depressão. Os trabalhos com altos níveis de stress ou consumição podem ser mais propensos a causar burnout do que trabalhos em níveis normais de stress ou esforço. Profissionais de TI, cientistas, policiais, taxistas, bancários, controladores de tráfego aéreo, engenheiros, músicos, professores e artistas parecem ter mais tendência ao burnout do que outros profissionais.

A Síndrome de "Burnout" em Professores

A burnout de professores é conhecida como uma exaustão física e emocional que começa com um sentimento de desconforto e pouco a pouco aumenta à medida que a vontade de lecionar gradualmente diminui. Sintomaticamente, a burnout geralmente se reconhece pela ausência de alguns fatores motivacionais: energia, alegria, entusiasmo, satisfação, interesse, vontade, sonhos para a vida, idéias, concentração, autoconfiança e humor.

Um estudo feito entre professores que decidiram não retomar os postos nas salas de aula no início do ano escolar na Virgínia, Estados Unidos, revelou que entre as grandes causas de estresse estava a falta de recursos, a falta de tempo, reuniões em excesso, número muito grande de alunos por sala de aula, falta de assistência, falta de apoio e pais hostis. Em uma outra pesquisa, 244 professores de alunos com comportamento irregular ou indisciplinado foram instanciados a determinar como o estresse no trabalho afetava as suas vidas. Estas são, em ordem decrescente, as causas de estresses nesses professores:

• Políticas inadequadas da escola para casos de indisciplina;
• Atitude e comportamento dos administradores;
• Avaliação dos administradores e supervisores;
• Atitude e comportamento de outros professores e profissionais;
• Carga de trabalho excessiva;
• Oportunidades de carreira pouco interessantes;
• Baixo status da profissão de professor;
• Falta de reconhecimento por uma boa aula ou por estar ensinando bem;
• Alunos barulhentos;
• Lidar com os pais.

Os efeitos do estresse são identificados, na pesquisa, como:

• Sentimento de exaustão;
• Sentimento de frustração;
• Sentimento de incapacidade;
• Carregar o estresse para casa;
• Sentir-se culpado por não fazer o bastante;
• Irritabilidade.

As estratégias utilizadas pelos professores, segundo a pesquisa, para lidar com o estresse são:

• Realizar atividades de relaxamento;
• Organizar o tempo e decidir quais são as prioridades;
• Manter uma dieta equilibrada ou balanceada e fazer exercícios;
• Discutir os problemas com colegas de profissão;
• Tirar o dia de folga;
• Procurar ajuda profissional na medicina convencional ou terapias alternativas.

Quando perguntados sobre o que poderia ser feito para ajudar a diminuir o estresse, as estratégias mais mencionadas foram:

• Dar tempo aos professores para que eles colaborem ou conversem;
• Prover os professores com cursos e workshops;
• Fazer mais elogios aos professores, reforçar suas práticas e respeitar seu trabalho;
• Dar mais assistência;
• Prover os professores com mais oportunidades para saber mais sobre alunos com comportamentos irregulares e também sobre as opções de programa para o curso;
• Envolver os professores nas tomadas de decisão da escola e melhorar a comunicação com a escola.

Como se pode ver, o burnout de professores relaciona-se estreitamente com as condições desmotivadoras no trabalho, o que afeta, na maioria dos casos, o desempenho do profissional. A ausência de fatores motivacionais acarreta o estresse profissional, fazendo com que o profissional largue seu emprego, ou, quando nele se mantém, trabalhe sem muito apego ou esmero.

Um dos principais fatores encontrados da origem do burnout, foi a falta de controle sobre o trabalho. Faz-se necessário, ainda, acrescentar que nos territórios da Saúde, a Síndrome de Burnout adquire aspectos mais complexos pelo fato de agregar valores oriundos dos sistemas de saúde que se alimentam de perspectivas utópicas que interferem, diretamente, no trabalho do enfermeiro. Currículos, diretrizes, orientações e demais processos burocráticos acabam por disseminar discussões que sempre acabam acumulando estresse nas práticas profissionais e, consequentemente, envolve o enfermeiro e sua práxis. A sociedade, por sua vez transfere responsabilidades extras ao enfermeiro, sobrecarregando-o e inculcando-lhe papéis que não serão desempenhados com a competência necessária.

Cada dia mais se agrega mais atividades para o enfermeiro nas instituições e os processos de qualidade inserem cada vez mais itens a serem checados, também há a desvalorização salarial e a sobrecarga horária a que são submetidos, fazendo com que os enfermeiros não respeitem individualmente um período de repouso entre uma jornada e outra, acumulando empregos e chegando a trabalhar 36 e 48 horas ininterruptas, com repousos de 1 a 2 horas no máximo entre as jornadas de 12 horas.

 
Fonte: Revista Viver Mente e Cérebro, edição 161, junho de 2006.


Adaptações e imagens: André Padilha.

Técnico de Segurança do Trabalho. 
Bombeiro Civil.
Analista de Riscos em Segurança Empresarial e Corporativo.

TRAUMA RAQUIMEDULAR.

A coluna vertebral é composta por 33 ossos denominados vértebras, que se estendem desde a base do crânio até o cóccix e são divididos em grupos conforme sua localização e por similaridades anatômicas em cervicais (07), torácicas (12), lombares (05), sacrais (05) e coccígeas (04) (DANGELO & FATTINI, 2004.p. 375). São classificados como ossos irregulares, por terem uma morfologia complexa sem precedentes em formas geométricas conhecidas (idem, p. 21).

São separadas entre si por discos fibrocartilaginosos – os discos intervertebrais, que tem por função absorver os aumentos de pressão numa súbita sobrecarga de peso na coluna e conferir mobilidade entre as vértebras adjacentes, além de impedir o impacto direto entre as vértebras, reduzindo assim seu desgaste pelo atrito.

Anatomicamente, as vértebras possuem um forame vertebral, que quando alinhadas, formam um “túnel” ósseo, por onde passa a medula espinhal, de onde ramificam os nervos espinhais.

Além deste arcabouço ósseo, também são protetores da medula as meninges, lâminas membranosas de tecido conjuntivo que protegem o encéfalo e se estendem até o estreitamento da medula espinhal, em T12, chamado cone medular, e em L1, sua ramificação denominada cauda eqüina. As meninges são três, a saber: dura-máter (mais externa), aracnóidea (central) e pia-máter (mais interna). Entre a aracnóidea e a dura-máter, existe um espaço subdural, e entre a aracnóidea e a pia-máter existe o espaço subaracnóide, por onde circula o líquido cefalorraquidiano, ou líquor.

A coluna vertebral tem por função dar sustentação ao corpo, além de proteger a medula espinhal, e permitir assim que os impulsos nervosos fluam livremente pelas vias eferentes (motoras) e aferentes (sensitivas), para que o cérebro envie comandos e receba sensações. A interrupção deste fluxo causa isolamento do segmento corporal no nível e abaixo da lesão, levando a perda e/ou diminuição da sensibilidade e da capacidade de movimento.

DEFINIÇÃO.

Traumatismo raquimedular é a lesão da medula espinhal, que pode ser completa ou incompleta. Apenas aproximadamente em 20 % dos casos a lesão medular não decorre de traumatismos, sendo secundária a processos degenerativos / patológicos tais como tumores, malformações, diabetes. A grande maioria dos casos de trauma raquimedulares é decorrente de acidentes. Pode ser devido a acidentes automobilísticos, ferimentos por armas de fogo, quedas, acidentes esportivos, acidentes de trabalho[1](SANTOS et al, 2005. p. 137). Os locais mais comuns de lesão medular são as áreas das vértebras C5, C6 e C7, além da junção das vértebras torácicas e lombares, T12 e L1 (NETTINA, 2007, p.507). A energia mecânica tende a ser o agente de lesão mais comum, sendo ainda o maior responsável pelos traumatismos raquimedulares.

Os três mecanismos básicos de lesão por movimento são: a desaceleração frontal rápida, a desaceleração vertical rápida e a penetração de projétil. Os mecanismos de lesão tendem a ocorrer em associação:

Sobrecarga axial – compressão da coluna vertebral devido a impactos frontais da cabeça com objetos fixos, quedas de alturas elevadas, mergulho em águas rasas.

Flexão, lateralização, extensão e/ou rotação excessivas – devido a sua característica anatômica, a coluna vertebral é mais suscetível à flexão lateral, daí, um impacto lateral pode provocar maiores danos que um impacto anterior ou posterior.

 Estiramento – é o mecanismo de lesão aplicado no enforcamento.

A transecção completa da medula é aquela onde todos os tratos da medula são rompidos. Neste caso, todas as funções abaixo do nível da transecção estarão definitivamente perdidas.
Os sinais e sintomas encontrados serão:

*Perda da função motora:
tetraplegia na transecção de medula cervical (quando há perda motora e/ou sensitiva em membros inferiores E membros superiores) e paraplegia na lesão da medula torácica.

* Flacidez muscular.
* Perda dos reflexos e da função sensorial abaixo do nível da lesão.
* Atonia vesical e intestinal.
* Perda do tono vasomotor nas partes corporais inferiores com pressão arterial baixa e instável.
* Pele seca e pálida.
* Comprometimento respiratório.

A transecção incompleta ocorre quando algumas fibras nervosas são preservadas, não ocorrendo o rompimento por completo da medula espinhal. Nestes casos, a localização da lesão (anterior; central; lateral ou síndrome de Brown-Sequard) determinará os sinais e sintomas encontrados.

Quando a lesão for anterior, ou seja, por oclusão da artéria espinhal anterior, geralmente provocada por compressão de fragmentos ósseos, observa-se perda da função motora abaixo do nível da lesão, além de perda das sensações de temperatura e dor abaixo do nível da lesão. Os sentidos de toque, pressão, posição e vibração apresentam-se intactos.

Nos casos em que a transecção seja do tipo síndrome da medula central, isto é, quando a porção central da medula é afetada, geralmente por lesão por hiperextensão, nota-se que os déficits motores são maiores nos membros superiores que nos membros inferiores, e pode haver um grau variável de disfunção urinária.

A Síndrome de Brown-Sequard é a hemisecção da medula, muito frequente em lesões por arma de fogo e feridas incisas, onde o dano à medula ocorre apenas em um dos lados. Teremos como achados clínicos a pares ia ou a paralisia ipsilateral abaixo do nível da lesão, perda ipsilateral dos sentidos de toque, pressão, vibração e posição abaixo do nível da lesão, além de perda contralateral das sensações de dor e temperatura abaixo no nível da lesão.

EPIDEMIOLOGIA.

Os fatores de risco predominantes para lesão raquimedular são idade, sexo, uso de álcool e drogas (lícitas e ilícitas).

A prevenção primária é a mais eficiente forma de prevenção. O quadro 1 demonstra os conselhos mais efetivos para a prevenção da lesão raquimedular.

A lesão raquimedular ocorre com freqüência até quatro vezes maior em homens que em mulheres. Mais da metade dos registros de lesão raquimedular ocorre em indivíduos inseridos na faixa etária dos 16 aos 30 anos, sendo a causa mais comum os acidentes automobilísticos (35 %) seguida pela violência (30%), quedas (19%) e práticas desportivas (8%), segundo o Center of Disease Control - CDC (2001).

As vértebras mais acometidas são C5, C6 e C7, T12 e L1 devido a maior amplitude de movimento da coluna vertebral nestas regiões (DISBIE, 1998, in Smeltzer & Bare, 2006).

Prevenindo Lesões Medulares: aconselhamento recomendado.

Os motoristas devem obedecer às leis de trânsito, principalmente no que concerne à velocidade máxima permitida e à proibição do ato de dirigir sob efeito de álcool e drogas entorpecentes;
Todos os ocupantes de veículos automotores devem usar o cinto de segurança conforme recomendado. Crianças menores de 12 anos de idade devem ser transportadas no banco traseiro, contidas por sistema apropriado ao seu peso/idade;

É terminantemente proibido o transporte de passageiros em caçambas de caminhonetes;
Motociclistas, ciclistas, skatistas e patinadores devem sempre faze uso de capacete;

Faz-se necessário empreender campanhas regulares de educação no transito, com vistas à prevenção de acidentes por imprudência tanto para condutores quanto para pedestres;

Devem ser fornecidas instruções acerca da segurança com a água;

Devem ser implementadas medidas de segurança para evitar quedas na população idosa, tanto nas residências quanto nos ambientes públicos;

Os atletas devem fazer uso de equipamentos de segurança adequados à sua atividade desportiva, e os técnicos devem ser educados quanto à forma de utilização destes equipamentos;

Os proprietários de armas de fogo devem mantê-las guardadas (desmuniciadas e travadas) em locais longe do alcance de crianças. Mesmo em caso de disparos acidentais, os proprietários de armas de fogo devem ser legalmente implicados.

FONTE: Adaptado de SMELTZER, SC; BARE, BG. BRUNNER E SUDDARTH Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 4 vol. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006. 2022p.
Atendimento pré-hospitalar: salvar vidas prevenindo lesões.

“Em situações limítrofes somos compelidos a “salvar” o outro ser humano que esteja em situação de risco maior que a nossa"[2]. Porém, este instinto de preservação da espécie pode provocar o agravamento de lesões medulares, quando desprovido de prudência e perícia.

Como já vimos, a energia de movimento está em associação com a Lei de Conservação de Energia (onde a energia não pode ser criada e nem destruída, apenas modificada), a Primeira Lei de Newton (onde um corpo tende a permanecer em repouso ou em movimento até que uma força maior atue sobre ele), a Segunda Lei de Newton (Força= massa X aceleração), Energia Cinética (metade da massa de um corpo multiplicada pela velocidade elevada ao quadrado) e pelo principio de Troca de Energia (quando dois corpos em velocidades diferentes interagem, as velocidades tendem a se igualar, e a rapidez com que isso se processa depende da densidade dos corpos e da área de contato entre os corpos). A cena do acidente nos fala muito sobre as possibilidades de lesão, seja pelas marcas deixadas no veículo, pela posição dos corpos, pela destruição da paisagem natural do lugar, ou simplesmente por marcas deixadas no solo. Estes pressupostos físicos nos auxiliam a entender a dinâmica do trauma, e também podem colaborar na elaboração de um plano de ação em situações de acidente, quando se faz necessário aliar o conhecimento técnico à destreza manual, para salvar vidas e impedir o agravamento de lesões por imperícia.

Portanto, devemos considerar em primeiro lugar a segurança, afastando-se do trânsito de veículos, de combustíveis e inflamáveis, de áreas em risco de desabamento e despenhadeiros. Manter vias aéreas pérveas, função cardíaca, respiratória, conter sangramentos, tudo isto, preservando a região cervical, fazendo a contenção com colar cervical próprio ou improvisado, a fim de evitar que uma transecção incompleta evolua para uma transecção completa. Existe instabilidade ligamentar e vertebral numa lesão traumática, o que deixa a medula vulnerável: o movimento pode, portanto lesar ainda mais a medula já comprometida. Imediatamente, é necessário instalar a vítima em uma superfície rígida para transporte até um serviço de emergência, garantindo a fixação da cabeça.

Deve-se atentar para uma diminuição brusca da pressão arterial, em resposta ao trauma, pela compressão / rompimento da medula. Pode haver ainda depressão respiratória, além de oscilações térmicas tendendo à hipotermia por depressão do sistema nervoso autônomo.
Classificação da lesão medular

Genericamente, podemos dizer que quando a lesão ocorrer entre as vértebras C1 a C8, ocasionará a tetraplegia, com comprometimento da função dos membros superiores e inferires, além de tronco e órgãos pélvicos. Nos casos em que a lesão atinja os segmentos torácico, lombar ou sacral dos nervos espinhais, o comprometimento será proporcional à altura da lesão: é a paraplegia, onde a função dos membros superiores se mantém preservada, porém pode haver comprometimento do tronco, órgãos pélvicos e membros inferiores.

A Escala de Comprometimento da ASIA (American Spinal Injury Association), baseada na completude da lesão (grau de transecção da medula) e na função sensorial / motora. Abaixo, os níveis de lesão em relação ao rompimento das fibras da medula, e o comprometimento das funções sensorial e motora, de acordo com a ASIA:
ASIA A - transecção completa da medula - função sensorial e motora ausente em S4 - S5
ASIA B - transecção incompleta da medula - Função sensorial intacta, porém função motora ausente abaixo do nível da lesão, incluindo o nível S4 – 5.

ASIA C - transecção incompleta da medula - Função motora intacta distalmente ao nível da lesão e mais da metade dos músculos essenciais distais ao nível da lesão têm um grau muscular abaixo de 3.

ASIA D - transecção incompleta da medula - Função motora intacta distal ao nível da lesão neurológica, e mais da metade dos músculos essenciais distais ao nível da lesão neurológica têm grau muscular superior ou igual a 3.

ASIA E - transecção incompleta da medula - Funções motora e sensorial intactas.

A sensibilidade sacral está intacta se houver sensação profunda e sensação na junção mucocutânea anal; a função motora sacral está intacta se o paciente apresentar contração voluntária do músculo esfíncter interno do ânus com estimulação digital.

A função sensibilidade é testada em cada um dos vinte e oito dermátomos em ambos os lados do corpo. Sugere-se a seguinte graduação: 0 para função ausente; 1 para função comprometida e 2 para função normal.

A função motora é testada em cada um dos dez pares de miotomas em ambos os lados do corpo. Sugere-se a seguinte graduação: 0 para paralisia total; 1 para contração visível ou palpável; 2 para movimentos ativos e amplitude de movimento (ADM) completa, sem gravidade; 3 para movimento ativo e ADM completa contra a gravidade; 4 para movimento ativo e ADM completo, com resistência moderada; 5 para função motora normal com movimento ativo e ADM completa contra resistência integral.
Zona de preservação parcial – ZPP: indica áreas de inervação sensorial / motora abaixo do nível da lesão, compreendendo os três segmentos caudais consecutivos à área da lesão. A ZPP é aplicável apenas nos casos onde houver transecção completa da medula espinhal.

Quadro clínico
Fase aguda (de 1 a 24 horas após o trauma)
Nesta fase, o edema provocado pelo trauma ainda é um dos limitadores da avaliação da lesão. Portanto, pode ser difícil determinar o grau de transecção da medula. Testa-se a capacidade motora e sensitiva com maior freqüência a fim de acompanhar a involução do edema.
Intervenções cirúrgicas nesta fase são recomendadas quando houver instabilidade vertebral, a fim de evitar maiores agravos à lesão pré-existente. Os objetivos são remover os fragmentos ósseos que porventura estejam comprimindo a medula, além de estabilizar as vértebras, para que o processo de reabilitação possa ser iniciado precocemente. O succinato dissódico de metilpredinisolona (corticóide) deve ser administrado até oito horas após a lesão, com dose de manutenção por 48 horas (NETTINA, 2007. p. 510).
O paciente deve também ser avaliado para o choque espinhal, uma perda completa de toda a atividade reflexa, motora, sensorial e autonômica abaixo do nível da lesão, o que provoca paralisia e distensão vesical (bexiga neurogênica). O tratamento desta complicação é o uso de sonda de Foley. Pode ainda ocorrer distensão gástrica e íleo paralítico em decorrência do intestino atônico. Neste caso, a sonda nasogástrica em gavagem é indicada para descompressão gástrica, alem de evitar a broncoaspiração do resíduo gástrico.
Fase subaguda (de 24 horas até uma semana pós-trauma)

As trações com halo cervical são comumente utilizadas para tratar as lesões cervicais. A mobilização precoce, em blocos, e os exercícios passivos devem ser iniciados tão logo o paciente esteja em condições de estabilidade clínica e cirúrgica.
Programa-se uma hiperalimentação, com dieta líquida por sonda, progredindo para pastosa, tão logo a condição do cliente permita, hipercalórica, hiperprotéica e rica em fibras, a fim de retardar o balanço nitrogenado negativo. O volume da dieta deve aumentar gradualmente, conforme a tolerância.
Farmacologicamente, bloqueadores H2 são administrados para evitar irritação gástrica e hemorragias; a administração do sal sódico gangliosídeo GM-1 por via endovenosa, iniciado em 72 horas após a lesão, e mantido por 18 a 32 dias, tem demonstrado bons resultados na regeneração neuronal (NETTINA, 2007. p. 510).

As medidas para prevenir a tromboembolia são implementadas de acordo com o grau de completude da lesão, medido pela escala ASIA:

ASIA C e D – meia elástica, botas de compressão, heparina não fracionada (5000 UI a cada 12 horas);

ASIA A e B – meia elástica, botas de compressão, heparina não fracionada em dose ajustada a um nível máximo do normal da TTP (Tempo de Protrombina), ou heparina de baixo peso molecular 30 mg duas vezes ao dia.

Pacientes com histórico de Trombose Venosa Periférica prévia, além daqueles em que haja fratura de membros inferiores concomitante ao trauma raquimedular, devem ser monitorados amiúde, e um filtro de veia cava deve ser considerado, devido ao risco de embolia gordurosa.

A reabilitação vesical se inicia com o cuidado de não manter a sonda Foley aberta nas 24 horas, a fim de evitar a perda da capacidade de distensão vesical por desuso. As úlceras por pressão devem ser prevenidas com a mobilização no leito, em blocos, massagem corporal e hidratação cutânea.
Fase Crônica ou Ajustamento medular (após uma semana do trauma)

As complicações devem ser tratadas, tais como infecções (antibioticoterapia); comprometimento respiratório (estimulação elétrica do nervo frênico, ventilação mecânica, fisioterapia respiratória); lesão mucocutânea traumática e prevenção de ulceras por pressão; ossificação heterotrópica (uso de quelantes de cálcio e antiinflamatórios); siringomielia (drenagem); espasticidade (antiespasmódicos orais e intratecais, cirurgia, estimulação da medula espinhal); dor neuropática central (anticonvulsivantes, sedativos leves, antidepressivos, bloqueio nervoso ou procedimento cirúrgico).

A reabilitação inclui suporte clínico e psicossocial, fisioterapia, avaliação urológica, terapia ocupacional, incluindo sempre o cliente e seu núcleo familiar. Devem ser enfatizadas as habilidades, e não as incapacidades, o foco da reabilitação é a adaptação do indivíduo a sua condição, visando extrair a melhor integração deste com o meio.
Quanto mais adaptado a sua nova condição, mais eficientemente o indivíduo desempenhará as suas atividades de vida diária (AVD).

Mesmo em casos onde o comprometimento seja total, impedindo qualquer participação física do indivíduo, a sua atitude mental pode, e deve ser estimulada, pois a perda da capacidade motora e sensitiva não implica na perda do raciocínio, nem em uma despersonalização.
Complicações orgânicas da lesão medular.

Devido à complexidade do sistema nervoso, as lesões raquimedulares podem levar à complicações orgânicas variadas, dependendo do grau da lesão, altura da lesão, tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento, e qualidade do atendimento inicial.
As complicações em longo prazo incluem a síndrome do desuso, a disreflexia autônoma, infecções vesical e renal, espasticidade e depressão.


COMPLICAÇÕES SOCIAIS DA LESÃO MEDULAR.

A vida é movimento. Vivemos uma época em que a informação circula numa velocidade incrível, onde as pessoas cultivam relacionamentos por vezes frívolos e desprovidos de raízes pelo medo do comprometimento emocional. O mundo se transforma incessantemente. Quantas vezes não nos surpreendemos pensando em pedir para o mundo parar, para que pudéssemos descer desta roda viva?
O indivíduo que sofre uma lesão medular, com comprometimento que gera incapacidade, defronta-se com uma nova realidade, onde o acompanhamento e o cuidado de inúmeros profissionais de saúde especializados (médicos, enfermeiros, terapeuta ocupacional, psicólogo, psiquiatra), além de engenheiros de reabilitação, assistente social se fazem constantes. Reside aí o risco de perda da privacidade, do direito ao isolamento, e em casos mais graves, perde-se mesmo o direito de ser.


Quando o lesado raquimedular é o provedor da família, inicia-se um processo de reestruturação que parte da total falência caminhando para uma nova estrutura familiar, com a ocupação deste posto por um dos membros, nos casos bem-sucedidos. A aposentadoria por invalidez pode ser permanente ou transitória, sendo reavaliada pelo órgão competente de Seguridade Social. O custo elevado das adaptações necessárias tem sido uma barreira para os menos favorecidos, assim como o acesso aos serviços públicos de reabilitação, visto que fatores climáticos, transporte, disponibilidade de acompanhamento familiar, financeiro e espiritual são determinantes no comparecimento a estes serviços.

Com o passar do tempo, nota-se um afastamento natural das pessoas do convívio anterior ao acidente. Poucos são aqueles que permanecem. A família demonstra sinais de fadiga (diagnóstico de enfermagem [NANDA]: tensão do papel do cuidador). É preciso atentar para o risco de auto-extermínio, em pacientes deprimidos com condições físicas de praticá-lo.

Observa-se uma diminuição da expectativa de vida nos indivíduos com lesão medular (80 a 85% em relação a indivíduos sem lesão medular). As principais causas de morte são: pneumonia, embolia e septicemia.
Para refletir: o ator norte-americano Christopher Reeve, que interpretou nos cinemas o Superman nas décadas de 1970 e 1980, foi vítima de trauma raquimedular durante a prática do hipismo, em maio de 1995.  Faleceu em outubro de 2004. A causa mortis foi infarto, em decorrência de septicemia secundária a lesão cutânea infectada “comum a pessoas paraplégicas” (Folha da São Paulo on-line, disponível em ).

  Diagnósticos de enfermagem relacionados (NANDA)
Relacionados à mobilidade física:
Mobilidade física prejudicada;
Intolerância para atividade;
Risco para lesão;
Risco para síndrome do desuso;
Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada;
Mobilidade no leito prejudicada.
Relacionados à integridade da pele:
Risco para integridade da pele prejudicada;
Integridade da pele prejudicada relacionada com a imobilidade, percepção sensorial diminuída, perfusão tissular diminuída, estado nutricional diminuído, forças de atrito e cisalhamento, umidade aumentada, idade avançada.

Relacionados ao padrão de eliminação:
Eliminação intestinal alterada;
Eliminação urinária alterada;
Risco de infecção.
Relacionados à nutrição:
Nutrição desequilibrada: maior que as necessidades corporais;
Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais.
Relacionados ao enfrentamento pessoal:
Autoconceito perturbado;
Imagem corporal perturbada;
Auto-estima situacional baixa;
Desesperança;
Disfunção sexual;
Fadiga;
Isolamento social;
Síndrome pós-trauma relacionado a eventos traumáticos de origem humana;
Relacionados ao custo financeiro do tratamento:
Controle ineficaz do regime terapêutico;
Desempenho de papel ineficaz.
Relacionados à família:
Angustia espiritual relacionado ao tratamento;
Enfrentamento comunitário ineficaz;
Enfrentamento familiar comprometido;
Enfrentamento familiar incapacitado;
Processos familiares interrompidos;
Tensão do papel de cuidador.


Referências.
CARPENITO-MOYET, L.J. Diagnósticos de Enfermagem: aplicação à prática clínica. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
DANGELO, J.G; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar: para o estudante de medicina. 2 ed. São Paulo: Atheneu. 2004.
NETTINA, S.M. Prática de enfermagem. 8 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
SANTOS, J. L (revisão técnica); SANTOS, R.G (tradução). Guia Profissional para Fisiopatologia. Tradução de: Professional Guide of pathophysiology. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SANTOS, RR; CANETTI, MD; RIBEIRO JR, C; ALVAREZ, FS. Manual de Socorro de Emergência. Seção de ensino e treinamento / Grupamento de Socorro de Emergência /Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro / Secretaria de Estado de Defesa Civil. São Paulo: Atheneu, 2005.
SMELTZER, S.C; BARE, B,G. BRUNNER & SUDDARTH Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgico. 4 vol. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
[1] Nesta ordem.
[2] KANANN, Eduardo. Discurso proferido na aula inaugural do LATE - UFRJ (Liga Acadêmica de Trauma e Emergência da Universidade Federal do Rio de Janeiro) em 27 de março de 2007.


Autora: Fernanda Santos.
Acadêmica de Enfermagem (EEAN/UFRJ).

Adaptações e imagens: André Padilha.
Técnico de Seg. do Trabalho e Bombeiro Civil.